誓　　約　　書

主催者　殿

　私は、片野商会走行会に参加するにあたって、同走行会規則を厳守することを誓約致します。又、走行に関連して起きた死亡・負傷、その他の事故で私自身または同伴者の受けた損害について、決して主催者ならびに雇員、サーキット、又は、その他の走行車に対し非難したり真任の追及をしないことを誓います。
又、上記の記載者の手違い等により起こした場合も変わり有りません。又、私は走行に対し心身共に健全かつ適格であり、サーキット走行に要求される標準能力をもっていることを誓います。
　なお、私の過失により施設、機材、参加車輌以外の車輌等に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償致します。
雪などの天候によって走行会が中止になり、順延になっても意義有りません。
注：中止による順延の場合、ご都合で参加出来なくても参加費の返却はございません。

本人署名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　昭和　　年　　　月　　　日（　　　歳）
　＊未成年者の場合は保護者の署名と捺印が必要です。 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 

住　所　〒　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

血液型　ＲＨ　＋−　　　　型　　　連絡先　�п@　　　　−　　　−　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話　�п@　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

勤務先　　　　　　　　　　　　　　勤務先住所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

《参加車輌》 

受付担当者　　　　　　　　　　　　　　


 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


２／８（日）　瑞浪モーターランド　サーキット走行会費　領収書

　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加費　￥１０，０００−　領収いたしました。 

受付担当者